Anmeldung/Freizeitpass zum VfB-Freizeitlager vom 17. bis 25. Juli 2020

 

 

 

Wichtige Information: Die ausgefüllte und unterschriebene Anmeldung/Freizeitpass, die Krankenversicherungskarte (soweit vorhanden) und nach Möglichkeit der Impfausweis (bzw. Kopie) müssen zu Beginn der Freizeitmaßnahme vorliegen. Die Verantwortlichen der Freizeit haben damit wichtige Informationen und können ihre Aufgaben im Rahmen der Aufsichtspflicht ordnungsgemäß wahrnehmen. Die Angaben werden im Sinne des Datenschutzes behandelt.

 

 

 

Angaben zum/zur Teilnehmer/-in    (TN)

 

 

Name ______________________________          Vorname ______________________________           Geburtstag __________________________

 

Straße ______________________________________           PLZ und Wohnort __________________________________________________________

 

Telefon mit Vorwahl __________________________________                     Mobiltelefon _____________________________________________

 

E-Mail  ________________________________________________                          Vegetarisches Essen        O ja     O nein  

 

Besonderheiten bei der Ernährung (Allergien, Unverträglichkeiten etc.)

 

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Krankenversicherung

Der TN ist gesetzlich versichert     O    privat versichert      O   Versicherungskarte vorhanden     O

 

Name des Hausarztes  _____________________________    Telefon (mit Vorwahl)  ________________________________

 

 

 

Sorgeberechtigte/-r    (SB)

 

Name aller Sorgeberechtigten    ____________________________________________________________________________________________

 

Adresse (wenn anders als oben)    ____________________________________________________________________________________

 

Telefon privat (mit Vorwahl)          _______________________       Telefon tagsüber (mit Vorwahl)  _______________________

 

Mobiltelefon                                      _________________________       E-Mail  ______________________________________________________

 

 

 

 

 

Sonstige Angaben

 

Der/die TN wurde bereits gegen Tetanus (Wundstarrkrampf) geimpft            Ja, am _______________          Nein     O

 

Der/die TN wurde gegen FSME (Zeckenimpfung) geimpft                                    Ja, am _______________          Nein     O

 

Zecken dürfen mit einer Zeckenzange/-karte entfernt werden                       Ja     O          Nein     O

 

Im Falle eines Zeckenbisses bitte ich um telefonische Rücksprache              Ja     O          Nein     O

 

Der/die TN hat folgende Krankheiten/Allergien/Unverträglichkeiten

 

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Der/die TN nimmt regelmäßig/bei Bedarf selbstständig (keine Verabreichung durch Betreuer) folgendes ein:

 

Medikament ____________________   Dosierung/Zeitpunkt __________________________________________________

 

Medikament ____________________   Dosierung/Zeitpunkt __________________________________________________

 

Sollte der/die TN Medikamente von den Betreuern verabreicht bekommen, bitten wir um eine vom Arzt ausgefüllte

und unterschriebene Medikamentenverabreichung.

Dieser Anmeldung ist als Anlage eine Medikamentenverabreichung beigefügt.           Ja     O          Nein     O

 

Badeerlaubnis

Der /die TN darf an Schwimmveranstaltungen unter Aufsicht teilnehmen.                   Ja     O          Nein     O

Der/die TN kann schwimmen                                                                                                        Ja     O          Nein     O

 

Erlebnispädagogische Maßnahmen

Der/die Teilnehmerin darf an Erlebnispädagogischen Maßnahmen teilnehmen           Ja     O          Nein     O

 (z.B. Abseilen mit Sicherung, Klettern mit Sicherung, Kistenstapeln mit Sicherung)

 

Sonstiges/Bemerkungen

 

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Einverständniserklärung

 

Der/die TN darf an der Maßnahme teilnehmen und ist von dem/der bzw. den SB angewiesen worden, den Anordnungen der Verantwortlichen des Freizeitlagers Folge zu leisten. Mir/uns ist bekannt:

 

Ø      dass der/die TN seinem/ihrem Alter angemessenen Freiraum zur eigenen Gestaltung ohne Aufsicht innerhalb und außerhalb des Freizeitgeländes in eigener Verantwortung erhält.

 

Ø      dass der/die TN bei groben Verstößen gegen die Freizeitlagerordnung auf eigene Kosten zurückgeschickt werden kann. Teilnehmerbeiträge werden nicht erstattet.

 

Ø      dass der/die TN bei vorzeitigem Verlassen des Freizeitlagers aus einem anderen Grund keinen Anspruch auf Rückerstattung der Teilnehmerbeiträge hat.

 

Ø      dass eine Haftung für selbstverschuldete Unfälle, bei Fällen höherer Gewalt, sowie für verlorene und gestohlene Gegenstände nicht übernommen werden kann.

 

Ø      dass das Jugendschutzgesetz zwingend eingehalten wird.

 

Ø      dass ich/wir als SB für die Abholung des/der TN nach Ende der Freizeit am vereinbarten Ort und zur vereinbarten Zeit (ist der Freizeitausschreibung zu entnehmen) selber Sorge zu tragen haben.

 

Ø      dass die für die Organisation der Veranstaltung benötigten Teilnehmerdaten mittels EDV erfasst werden.

 

Ø      dass ich der Veröffentlichung von Fotos zu Informations- und Werbezwecken (Homepage) zustimme (Widerspruch bitte schriftlich).

 

Ø      dass die SB darüber informiert wurden, dass das im Freizeitlager verwendete Wasser reines Quellwasser, aber kein gesetzlich geprüftes Trinkwasser ist.

Die Teilnahmebedingungen sind Bestandteil dieser Einverständniserklärung. Ich/wir habe/n von diesen Informationen Kenntnis genommen und den/die TN entsprechend informiert.

 

 

 

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Ort, Datum                                                                                     Unterschrift der Sorgeberechtigten

 

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Medikamentenverabreichung.doc
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