Anmeldung/Freizeitpass zum VfB-Freizeitlager vom 19. bis 27. Juli 2019
Wichtige Information: Die ausgefüllte und unterschriebene Anmeldung/Freizeitpass, die Krankenversicherungskarte (soweit vorhanden) und nach Möglichkeit der Impfausweis (bzw. Kopie) müssen zu Beginn der Freizeitmaßnahme vorliegen. Die Verantwortlichen der Freizeit haben damit wichtige Informationen und können ihre Aufgaben im Rahmen der Aufsichtspflicht ordnungsgemäß wahrnehmen. Die Angaben werden im Sinne des Datenschutzes behandelt.
Angaben zum/zur Teilnehmer/-in (TN)
Name ______________________________ Vorname ______________________________ Geburtstag __________________________
Straße ______________________________________ PLZ und Wohnort __________________________________________________________
Telefon mit Vorwahl __________________________________ Mobiltelefon _____________________________________________
E-Mail ________________________________________________ Vegetarisches Essen O ja O nein
Besonderheiten bei der Ernährung (Allergien, Unverträglichkeiten etc.)
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Krankenversicherung
Der TN ist gesetzlich versichert O privat versichert O Versicherungskarte vorhanden O
Name des Hausarztes _____________________________ Telefon (mit Vorwahl) ________________________________
Sorgeberechtigte/-r (SB)
Name aller Sorgeberechtigten ____________________________________________________________________________________________
Adresse (wenn anders als oben) ____________________________________________________________________________________
Telefon privat (mit Vorwahl) _______________________ Telefon tagsüber (mit Vorwahl) _______________________
Mobiltelefon _________________________ E-Mail ______________________________________________________
Sonstige Angaben
Der/die TN wurde bereits gegen Tetanus (Wundstarrkrampf) geimpft Ja, am _______________ Nein O
Der/die TN wurde gegen FSME (Zeckenimpfung) geimpft Ja, am _______________ Nein O
Zecken dürfen mit einer Zeckenzange/-karte entfernt werden Ja O Nein O
Im Falle eines Zeckenbisses bitte ich um telefonische Rücksprache Ja O Nein O
Der/die TN hat folgende Krankheiten/Allergien/Unverträglichkeiten
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Der/die TN nimmt regelmäßig/bei Bedarf selbstständig (keine Verabreichung durch Betreuer) folgendes ein:
Medikament ____________________ Dosierung/Zeitpunkt __________________________________________________
Medikament ____________________ Dosierung/Zeitpunkt __________________________________________________
Sollte der/die TN Medikamente von den Betreuern verabreicht bekommen, bitten wir um eine vom Arzt ausgefüllte
und unterschriebene Medikamentenverabreichung.
Dieser Anmeldung ist als Anlage eine Medikamentenverabreichung beigefügt. Ja O Nein O
Badeerlaubnis
Der /die TN darf an Schwimmveranstaltungen unter Aufsicht teilnehmen. Ja O Nein O
Der/die TN kann schwimmen Ja O Nein O
Erlebnispädagogische Maßnahmen
Der/die Teilnehmerin darf an Erlebnispädagogischen Maßnahmen teilnehmen Ja O Nein O
(z.B. Abseilen mit Sicherung, Klettern mit Sicherung, Kistenstapeln mit Sicherung)
Sonstiges/Bemerkungen
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Einverständniserklärung
Der/die TN darf an der Maßnahme teilnehmen und ist von dem/der bzw. den SB angewiesen worden, den Anordnungen der Verantwortlichen des Freizeitlagers Folge zu leisten. Mir/uns ist bekannt:
Ø dass der/die TN seinem/ihrem Alter angemessenen Freiraum zur eigenen Gestaltung ohne Aufsicht innerhalb und außerhalb des Freizeitgeländes in eigener Verantwortung erhält.
Ø dass der/die TN bei groben Verstößen gegen die Freizeitlagerordnung auf eigene Kosten zurückgeschickt werden kann. Teilnehmerbeiträge werden nicht erstattet.
Ø dass der/die TN bei vorzeitigem Verlassen des Freizeitlagers aus einem anderen Grund keinen Anspruch auf Rückerstattung der Teilnehmerbeiträge hat.
Ø dass eine Haftung für selbstverschuldete Unfälle, bei Fällen höherer Gewalt, sowie für verlorene und gestohlene Gegenstände nicht übernommen werden kann.
Ø dass das Jugendschutzgesetz zwingend eingehalten wird.
Ø dass ich/wir als SB für die Abholung des/der TN nach Ende der Freizeit am vereinbarten Ort und zur vereinbarten Zeit (ist der Freizeitausschreibung zu entnehmen) selber Sorge zu tragen haben.
Ø dass die für die Organisation der Veranstaltung benötigten Teilnehmerdaten mittels EDV erfasst werden.
Ø dass ich der Veröffentlichung von Fotos zu Informations- und Werbezwecken (Homepage) zustimme (Widerspruch bitte schriftlich).
Ø dass die SB darüber informiert wurden, dass das im Freizeitlager verwendete Wasser reines Quellwasser, aber kein gesetzlich geprüftes Trinkwasser ist.
Die Teilnahmebedingungen sind Bestandteil dieser Einverständniserklärung. Ich/wir habe/n von diesen Informationen Kenntnis genommen und den/die TN entsprechend informiert.
_________________________________________2019 ____________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift der Sorgeberechtigten
